Полис дмс: как выбрать лучший и не платить лишнее

Замещающее медстрахование в странах ЕС

Из всех видов наиболее интересным является замещающее страхование, так как в каждой из стран, его использующей, могут быть приняты совершенно противоположные нормативные акты, приводящие к необходимости включения замещающих полисов ДМС в систему здравоохранения и систему социальной защиты населения.

Бельгия

В Бельгии действует система обязательного медстрахования, в которой обязаны участвовать все граждане, работающие (работавшие) по договору трудового найма. Лица, не работающие по договору трудового найма (таковых в Бельгии 9,5% от общего количества населения), исключаются из системы ОМС. По своему усмотрению данная категория граждан может приобрести полисы добровольного медстрахования (что и сделали 7,1% из 9,5%), оставшиеся граждане будут платить за предоставление медицинских услуг в полном размере их стоимости. Согласно анализу, 2,4% граждан, не получивших замещающий полис ДМС, это молодые люди, уверенные в своем здоровье, а также люди, чей уровень доходов не позволяет выделить дополнительные средства на приобретение полиса добровольного медстрахования.

Замещающий полис ДМС можно получить в обществе взаимного страхования или у коммерческого страхователя. В первом случае замещающий полис ДМС будет абсолютно идентичен полису обязательного медстрахования в Бельгии, так как общество взаимного страхования контролируется на государственном уровне. Коммерческие страховщики могут предложить своим клиентам полис ДМС, который будет лишь частично дублировать обязательное страхование (например, покроет лишь 50% от того, что могло покрыть ОМС). В Бельгии лица, имеющие право на получение ОМС, не могут купить замещающий полис добровольного медстрахования.

Германия

Получить замещающий полис добровольного медицинского страхования в Германии могут сразу 2 категории граждан: лица, не работающие по договору трудового найма (как то принято в Бельгии) и лица с высоким уровнем доходов. Так, в Германии установлен определенный потолок выплат, которые каждый гражданин должен совершать для финансирования системы ОМС. В этих целях из официальных доходов граждан взимается определенный процент. Если окажется, что взимаемый процент превышает установленный на государственном уровне потолок, гражданин имеет право покинуть систему обязательного медстрахования и приобрести замещающий полис ДМС. То есть граждане, работающие не по договору трудового найма, не могут выбирать, и их единственный вариант страхования — это замещающая страховка, а граждане с высоким уровнем доходов имеют право выбора: остаться им в системе ОМС или перейти в ДМС. По статистике примерно 75% из граждан, имеющих выбор, остаются в системе обязательного медицинского страхования.

В отличие от Бельгии, в Германии получить страховку можно только в организациях, предоставляющих услуги частного медстрахования. Получается, что в силу особенностей законодательства данные компании конкурируют с государством в борьбе за граждан с высоким уровнем доходов. Чтобы переманить к себе как можно больше клиентов коммерческие страховщики снизили цену на замещающую страховку. Но проблема в том, что полис ДМС не рассчитан на иждивенцев. Его необходимо заключать на каждого члена семьи в отдельности, и каждый полис будет стоить денег. Полис ОМС, предоставляемый государством, выдается главе семьи, и туда могут быть вписаны все его иждивенцы. В связи с этим в добровольное медстрахование чаще переходят молодые люди, не имеющие собственной семьи. Впоследствии же они возвращаются в систему обязательного медстрахования. Но на данный момент закон гласит, что лица, возрастом от 65 лет, не могут поменять добровольное медстрахование на обязательное вне зависимости от их уровня доходов.

Нидерланды

В Голландии необходимость в получении замещающего полиса добровольного медстрахования есть только у граждан с высоким уровнем доходов (определение уровня доходов осуществляется по тому же принципу, что и в Германии). Таковые граждане не могут получить полис обязательного медстрахования, а потому, единственный способ застраховаться для них — это получить замещающий полис ДМС. И абсолютное большинство именно так и поступает. Только 1,5% от общего количества жителей Голландии не застрахованы ни по системе добровольного страхования, ни по системе обязательного страхования. И то, считается, что это, в основном, бездомные и лица, живущие за чертой бедности.

Спорное дело в ДМС

В сфере ДМС возникает достаточно много конфликтных ситуаций. Это происходит от того, что в каждом конкретном случае принимают участие несколько сторон, интересы которых, мягко говоря, не совпадают. Первый участник — это пациент, заплативший немалые деньги и рассчитывающий получить качественное лечение, но не особо заинтересованный в получении избыточных процедур, тем более что большинство из них достаточно неприятно. Второй — медицинское учреждение, заинтересованное в получении прибыли, и лечащий врач как его представитель. И третий обязательный участник ситуации — страховая компания, где главной и первоочередной задачей является минимизация выплат по страховому случаю, но при этом обеспечение получения застрахованным должного количества и качества медицинских услуг.

Распространенной и типичной конфликтной ситуацией является уже упомянутая гипердиагностика. На мой взгляд, истинная причина этих конфликтов — недостаточная стандартизация медицины. Распространенность стандартных программ лечения и обследования в странах с развитой системой ДМС обусловлена именно необходимостью предотвращения разногласий при определении страховых выплат, а также для исключения значительной разницы между медицинскими учреждениями. Предоставление как страховки, так и медицинских услуг по твердо установленным стандартам значительно упростило бы работу с ДМС.

К сожалению, эту систему непоправимо нарушает тот факт, что каждый организм индивидуален, и люди крайне редко болеют и выздоравливают, точно укладываясь в стандарты. Кроме того, нередко программа ДМС не включает каких‑либо необходимых дополнительных исследований, и каждый случай, в котором требуется дополнительная оплата, врач должен согласовывать со страховой и пациентом. Всё это перегружает лечебный процесс административной составляющей, которая, так или иначе, присоединяется к обязанностям лечащего врача.

В судебной практике часты арбитражные дела по договорам ДМС, связанные с различного рода отказами в выплатах. Например, страховая компания не оплачивает оказанные медицинские услуги, мотивируя это тем, что страхователь не в полном объеме перечислил выплаты по договору. В этих случаях судебная практика сложилась в пользу медицинских учреждений, то есть услуги, оказанные должным образом, оплачиваются, а выплаты рекомендуется взыскать с должника в обычном порядке.

Безусловно, наиболее опасные и неприятные конфликты в сфере ДМС связаны с врачебными ошибками, осложнениями и лечением их последствий. Стремление страховщиков удешевить лечение ограничивает диагностические возможности врача и создает благодатную почву для ошибок и осложнений, да и любое лечение в принципе может иметь побочные эффекты. Устранение этих последствий, как правило, процесс сложный и дорогой. Не желая принимать на себя риски по стоимости лечения осложнений, страховые компании, как правило, активно включаются в защиту прав пациента, судебным путем обязывая клинику лечить осложнения за свой счет.

Особенности добровольного страхования

Участники программы ДМС:

1. Страховщик – компания, которая имеет соответствующую лицензию, заключает договор страхования с организацией или частным лицом и соглашение с медицинскими учреждениями на оказание услуг.
2. Страхователь – юридическое или физическое лицо, на имя которого оформляется договор страхования.
3. Застрахованное лицо – компания или частное лицо, в том числе иностранный гражданин, который пользуется медицинскими услугами по полису ДМС. Часто страхователь-юридическое лицо оформляет договор ДМС для своих сотрудников, которые и будут считаться застрахованными участниками программы.
4. Медицинское учреждение – организация, которое имеет лицензию и заключает соглашение со страховой компанией на обслуживание его клиентов по полису ДМС.

Схема финансирования программы:

1. Частное или юридическое лицо заключает договор со страховой компанией. Последняя должна получить полную информацию о состоянии здоровья будущего застрахованного клиента. С этой целью требуется заполнить анкету или пройти медицинское обследование. Введение в заблуждение страховщика лучше сразу исключить. Обман легко вскроется, а клиент может лишиться полиса и денег
2. Страхователь единоразово или регулярно в течение года оплачивает страховой взнос по договору. От других клиентов тоже поступают деньги, так у страховщика формируется денежный фонд, из которого потом оплачиваются медицинские услуги заболевшим клиентам. Если в течение года застрахованное лицо не заболело, то никакого возврата денег ему не положено, за его счет лечились другие клиенты.
3. Страховщик заключает соглашение об оказании услуг с выбранными медицинскими организациями. Это может быть одна или несколько клиник, поэтому еще до подписания договора стоит познакомиться со списком и почитать отзывы на форумах о работающих там врачах. Страховая компания не возместит расходы на лечение в других медицинских учреждениях.
4. При наступлении страхового случая страховщик оплачивает стоимость оказанных застрахованному человеку услуг, если они предусмотрены договором. Например, где-то стоматологическая помощь включается в перечень обязательных услуг по договору, где-то нет. Нужно внимательно читать условия перед подписанием документов. В большинстве случаев клиент может выбрать дополнительные услуги, которые войдут в договор.

Основное преимущество, которое дает полис ДМС – это возможность получить медицинские услуги быстро и качественно. Хотя вопрос качества спорный. Очень много врачей работает в государственных клиниках, а подрабатывает в частных. По сути, если он некомпетентен в своей профессии, то и за деньги его профессионализм вряд ли возрастет. А вот вежливость и расторопность точно появляются при улучшении условий работы.

Если полис покупает частное лицо на себя, своих супруга/супругу, родителей, детей до 18 лет, он имеет право на социальный налоговый вычет в размере 120 000 руб. в год. Возврат составит не более 15 600 руб.

Преимущества оформления ДМС в «Страховой Ингосстрах»

Договора на медицинское обслуживание от «Ингосстрах» характеризуются достоинствами:

• Наличие более 2800 клиник и медицинских центров на территории страны;
• Включение всех членов семьи в один полис, предусматривающий определенную программу;
• Обеспечение прихода врачей общей специализации (терапевт, педиатр) на дом;
• Круглосуточная помощь врача-психолога по телефонной связи;
• Возможность попасть к опытному специалисту, в числе которых значатся кандидаты и доктора медицинских наук;
• Обслуживание производится с применением лабораторного оборудования известных изготовителей;
• Все сотрудничающие с компанией поликлиники и медицинские центры предлагают широкий спектр услуг в рамках полиса;

• Отзывчивость и внимательность персонала при обращении клиентов и надежность сервиса;
• Отслеживание качества использованных услуг, а также выполнение в срок и в необходимом объеме;
• Наличие гарантии на все виды оказываемых медицинских услуг;
• Выбор подходящего по близости или иным параметрам центра с возможностью записи в удобное время;
• Сохранение визитов электронную базу с формированием истории болезни, которая может быть найдена в любой поликлинике по полису ДМС;

Подбор выгодного пакета или предложения исходя из целей получения медицинской помощи и категории клиента.

«Ингосстрах» имеет свои клиники «Будь здоров», что облегчает рассмотрение жалоб при несвоевременно оказанной помощи или отказе в предоставлении услуги.

Согласно договору ДМС может быть оказана экстренная и плановая стационарная помощь, тогда застрахованному предлагается отдельная двухместная палата. Для детей до 3 лет предусмотрено совместное нахождение с родителем.

Добровольное страхование от «Ингосстрах» позволяет получать консультационную поддержку у специалистов 24 часа в сутки.

В личном кабинете застрахованного можно отслеживать акционные предложения по другим программам. А также представлены контакты врача-куратора, который позволит разрешить спорные вопросы по оказанию медицинских услуг или поможет вызвать помощь при необходимости.

«Ингосстрах» — Страховой случай по ДМС, что делать?

Когда возникает ситуация, признаваемая страховым случаем, выполняется схема:

• Посетить поликлинику или медцентр, которые принадлежат к списку учреждений по пакету ДМС (список можно посмотреть в личном кабинете на сайте «Ингосстрах» или связаться со службой поддержки);
• В регистратуре показать собственный договор на предоставление помощи и паспорт.

Отсутствие возможности личного посещения клиники, приводит к тому, чтобы специалист пришел на дом. Следует позвонить в регистратуру обслуживаемой по договору поликлиники и сообщить оператору данные:

• Причину обращения (появившиеся симптомы заболевания, жалобы на состояние здоровья;
• Данные застрахованного в «Ингосстрах»;
• Номер действующего полиса ДМС;
• Дату рождения.

В ситуации отсутствия ответа от поликлиники или возникновении вопросов касательно помощи врача на дому можно задать вопрос по телефону:

• 8 (800) 200-39-11 (для регионов России)
• 8 (495) 232-34-60 (для Москвы).

При обращении за экстренной помощью застрахованный связывается со службой поддержки (выше указаны номера или следует посмотреть на имеющемся договоре), описав появившиеся жалобы и симптомы. Оператор запросит информацию о местонахождении для назначения машины скорой помощи.

Обратите внимание! В Москве клиенты ДМС «Ингосстрах» при подключении к программе Экстренной помощи обслуживаются бригадами клиники «Будь здоров». В других областях происходи координация между коммерческими службами, работающими по договору со страховщиком.

Необходимость проведения диагностических исследований или прием врача в другом медицинском центре подразумевает сообщение в службу поддержки, после чего врач плановой помощи составит направление в иное учреждение. Дополнительно в другую клинику поступит гарантийное письмо, со сроком действия которого будет ознакомлен застрахованный.

Плановая операция совершается без каких-либо затруднений, если выбранная программа предусматривает ее покрытие. Согласно правилам договора, госпитализация осуществляется в тот стационар, который указан в полисе.

В исключительных случаях предоставляется равноценное учреждение в течение 10 дней. Отсчет ведется с момента предъявления в страховую компанию направления и амбулаторной карты (выписки). Это можно сделать по электронной почте. Процедура госпитализации требует оформления гарантийного письма.

Когда застрахованный оказался в другом городе или области для получения помощи нужно сообщить оператору поддержки о своем состоянии и указать номер полиса. Он направит застрахованного в поликлинику или медцентр для оказания услуг по полису ДМС. Следует учитывать, что оказанные без назначения врача услуги, не признаются страховым случаем.

Обязательное медицинское страхование

Разные виды медицинского страхования имеют список услуг, который может значительно отличаться. И все же, обязательный страховой пакет включает в себя:

1. Обслуживание медицинского типа в экстренных ситуациях.
2. Предоставление амбулаторной помощи, которая может понадобиться в поликлинике: проведение полной диагностики организма, проведение комплексного лечения на территории больницы, в дневном стационаре или в домашних условиях. Если возникает необходимость, обратиться за помощью можно также и в выходные дни или праздники.
3. Предоставление помощи в стационарном отделении больницы при наличии патологий беременности, проведении аборта, родах, а также при острых приступах хронического заболевания, травме, отравлении, острых болезнях и в случаях, когда пациенту необходим круглосуточный надзор.
4. Помощь медицинского характера в случаях, когда возникает необходимость использования высокотехнологичных методов лечения болезни или при использовании комплекса услуг диагностического и терапевтического лечения в условиях стационара, если надо использовать уникальные и/или сложные методики.
5. Работа с населением просветительского характера, которая включает в себя ряд мероприятий, направленных на санитарно-гигиенические нормы.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

• лица, на которых оформлен страховой полис:
• личности, которые проводят страхование;
• федеральный фонд.

Объектами обязательного страхования называют:

• фонды территориального значения;
• организации медицинского характера, обеспечивающие страховую деятельность;
• разнообразные организации, чья деятельность находится в сфере медицинского обслуживания.

Для лучшего понимания всей системы необходимо знать нюансы процесса взаимодействия между собой субъектов страхования и объектов ОМС. Если смотреть на картину в целом, то все виды медицинского страхования в РФ выглядят как сеть, состоящая из всех субъектов ОМС и их отношений между собой, приводящих к решению вопросов по формированию новых страховых фондов, а также использованию финансовых поступлений на предоставление помощи медицинского характера. Основной частью денежного обеспечения ОМС является бюджет России, поступления из которого регулируются в пределах системы.

Анализы и процедуры по ДМС

У владельца полиса ДМС имеется приоритет в обслуживании – ему не нужно ждать живой очереди или записываться предварительно. Страховка по ОМС покрывает расходы на практически все простые анализы и исследования. Эти же анализы проходят и по ДМС, однако на количество однотипных исследований могут действовать ограничения. А вот сложные анализы и исследования при наличии ОМС оплачиваются отдельно. При оформлении полиса добровольного страхования их можно вписать в договор предварительно. Та же ситуация обстоит с вакцинацией: при наличии ОМС пациент проходит вакцинацию в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, а владельцы ДМС указывают выбранные прививки по желанию в договоре страхования.

Кроме того, полис ОМС включает в себя безотлагательную госпитализацию застрахованного, если того требуют обстоятельства. Полис ДМС включает госпитализацию также при наличии данного условия в договоре, но застрахованный может пребывать в отдельной палате или палате повышенного комфорта, если подобное указано в документе. То же самое касается оказания скорой медицинской помощи. При этом часть страховых компаний могут предоставить своим клиентам кареты скорой помощи с диспетчерским пультом.

Гражданин, получающий медпомощь по ОМС, не может выбрать поликлинику, ему придется либо посещать бесплатную по месту жительства, либо обращаться в платное лечебное учреждение. Застрахованный по ДМС вправе получать лечение в любой заранее выбранной клинике, кроме того он может пользоваться ресурсами нескольких учреждений сразу. ДМС подразумевает возможность прохождения лечения за рубежом.

Пациенты бесплатных клиник и владельцы полисов ОМС не вправе выбирать конкретного специалиста, а заседание врачебного консилиума проводится только в экстренной ситуации. В этом же случае владелец полиса ДМС может заранее выбрать любого специалиста из страховой программы.

Выгодным отличием ДМС от ОМС является возможность оформления страхования выезжающих за рубеж. В некоторых случаях в полис добровольной страховки можно внести этот пункт, в то время как в обязательной он просто отсутствует.

По большей части лечение дорогостоящими препаратами и с использованием высоких технологий по полису ОМС проходит в порядке очереди (исключение составляют льготные категории граждан). При лечении в этом случае могут использоваться аналоговые российские лекарства и препараты. В страховку ДМС может быть включено и высокотехнологичное лечение, и дорогостоящие препараты, и даже процедуры за границей. То же самое разграничение касается косметологии, либо эстетического протезирования и курса реабилитации.

В полис ОМС включен большой перечень физиотерапевтических процедур, которые проводятся в соответствии с медицинским законодательством РФ. Правда, список может быть ограничен конкретным медицинским учреждением: в каких-то клиниках процедуры могут просто не предоставляться. В полис ДМС физиотерапия также включена, но в договоре могут указываться возрастные ограничения.

Медицинское страхование в суверенной России

На российский рынок добровольное медицинское страхование пришло накануне распада Советского Союза. 21 июня 1991 года был принят закон № 1499-1 «О медицинском страховании» (утратил силу в 2009 году). Первые годы для ДМС было характерно большое количество потрясений и переломных моментов, когда система ДМС видоизменялась полностью. Всего же, в истории развития ДМС выделяют три основных этапа.

Первый этап (1991-1993 гг.)

Первый этап развития добровольного медстрахования эксперты называют малоэффективным, поскольку размер выплат не превышал суммы страхового взноса. И тем не менее появление добровольного медицинского страхования явилось ответом на появившийся в 1991 году увеличенный спрос граждан на получение подобной услуги. Таковой спрос был определен сразу тремя причинами:

• Падение качества предоставляемых бесплатных медицинских услуг и одновременное появление платной медицины;
• Принятие упомянутого выше закона «О медицинском страховании», вследствие чего был изменен порядок финансирования сферы здравоохранения;
• Недостаточность и (или) плохое качество предоставляемых услуг по договорам обязательного страхования.

В итоге в стране необходимо было реализовать возможность свободного доступа граждан к платным медицинским услугам. Здесь появилось сразу 2 способа решения проблемы: самостоятельная оплата гражданами предоставляемых медицинских услуг и заключение договоров ДМС. В первом случае гражданину нужно было сначала найти лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), которое могло оказать нужную услугу, и, возможно, встать на очередь. Во втором, при заключении договора со страховщиком, гражданин выбирал ЛПУ (одно или несколько) из списка предложенных. Первые договоры ДМС предусматривали:

• Выбор ЛПУ, в котором страхователь будет получать медицинские услуги, во время заключения договора страхования;
• Оплату страхователем взноса по страховке и оплату расходов за ведение дела;
• Возвращение страхователю средств, не потраченных страховой компанией.

У страховщика не было никаких рисков, он оплачивал только ту сумму расходов, которая была внесена гражданином в качестве страхового взноса, не более того. Если ЛПУ выдвигало счет, больший, чем эта сумма, страхователь должен был самостоятельно покрывать стоимость лечения. Возврат неиспользованных страховщиком средств не облагался налогом, а потому многие компании использовали ДМС как способ финансового поощрения работников. То есть, компания страховала своих работников по ДМС, а в конце года, когда страховщик возвращал неиспользованные средства, выдавала премии.

Второй этап (1993-1994 гг.)

Второй этап характеризуется одновременным сосуществованием двух типов договоров: когда размер выплачиваемой страховки равен размеру первоначального взноса (как то описано выше) и когда размер выплачиваемой страховки больше размера первоначального взноса. Появление новых типов договоров было обусловлено несколькими причинами:

• Усиление конкуренции на рынке;
• Предъявление новых требований к страховым компаниям от госструктур;
• Естественное развитие страхового рынка и страховой культуры.

Так как договоры, где ответственность страховщика превышает размер страхового взноса, несут определенные риски для страховых компаний, не потраченные средства перестали возвращать страхователям. В том числе и в тех случаях, когда стоимость оказанных платных медицинских услуг была меньше размера страхового взноса. С 1993 по 1994 года граждане вольны были самостоятельно выбирать договор ДМС, который им большего подходил (старого типа с возвратом не потраченных средств или нового типа с большим размером страхового возмещения).

Третий этап (с 1995 по настоящее время)

На третьем этапе состоялся окончательный переход к договорам добровольного медицинского страхования современного типа. Поправки, внесенные в Федеральный закон «Об организации страхового дела в РФ», запретили страховщикам возвращать гражданам неиспользованную часть страхового взноса за исключением случаев преждевременного расторжения договора страхования. Теперь страховые компании предлагали частным клиентам исключительно договоры ДМС, где возможный размер страхового возмещения был куда больше размера страхового взноса.